医疗文书是记录患者就医过程中产生的各种医疗记录和报告的文书,主要包括:
1. 病历书写:包括门(急)诊病历、住院病历、临床各科病历示例等。
2. 处方单:医生为患者开具的药物处方。
3. 检查申请单和检查报告单:患者进行各种检查的申请和结果报告。
4. 常用数据及检验正常值:提供诊断和治疗所需的标准数据。
5. 护理文书:如医嘱簿、医嘱单、体温单、治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
6. 住院病案:包含住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录或死亡记录及死亡讨论、化验及其他辅助检查报告单、医嘱单、护理记录等。
7. 军队医疗文书:如伤票、野战病历和战伤登记簿等。
8. 医疗事故技术鉴定书:在医疗事故技术鉴定中使用的具有法律效力的文书。
医疗文书是医疗、科研、教学以及政府部门、疾病预防控制机构和健康保险机构决策的重要依据,同时在人身保险承保及理赔业务中也有重要作用